IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO
Marca
Modelo
Combustible
Gasolina
Diesel
Electrico
Versión
Matricula
Sin matricular
Fecha de primera matriculación
Fecha de compra
Código postal circulación
Seleccione ciudad
Álava/Araba
Albacete
Alicante/Alacant
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares/Balears
Barcelona
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Castellón/Castelló
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Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa/Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Jaén
La Coruña/A Coruña
La Rioja
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Melilla
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Orense/Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
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Sevilla
Soria
Sta. C. de Tenerife
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia/València
Valladolid
Vizcaya/Bizkaia
Zamora
Zaragoza
Kilómetros anuales
Tipo de garaje
Individual
Comunitario
Vía pública
Usa remolque (menor de 750)
Si
No
CONDUCTOR HABITUAL
Identificación
DNI
CIF
Fecha de nacimiento
Fecha de carnet
Zona de expedición
Española
Extranjera
Estado civil
Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Sexo
Hombre
Mujer
Es el tomador
Si
No
Es el propietario
Si
No
Declarar conductor ocasional?
Si
No
DATOS COMPLEMENTARIOS
Fecha de efecto
Precio del seguro actual
Tiene o ha tenido algún seguro de coche?
Si
No
ÚLTIMO SEGURO
Compañía
Matricula asegurada
Número de póliza
SINIESTRALIDAD
Total de años asegurado
Años en Compañía anterior
Años sin siniestros
DATOS DE CONTACTO
Nombre completo
Teléfono
Correo electrónico